Dane osoby przystępującej do ubezpieczenia grupowego
OPTYMALNY WYBÓR
Optymalny Wybór
OŚWIADCZENIE MEDYCZNE UBEZPIECZONEGO:
Czy przez ostatnie 10 lat rozpoznano u przystępującego do ubezpieczenia:
a. choroby serca, niewydolność krążenia, udar mózgu, epilepsję, niedowład, choroby płuc, choroby nerek,
b. choroby psychiczne, cukrzycę, choroby wątroby, choroby reumatyczne,
c. choroby zakaźne (w szczególności WZW typu B, typu C, HIV), guzy lub nowotwory?

Czy przystępujący do ubezpieczenia:
a. choruje na ww.choroby,
b. zamierza się poddać leczeniu w związku z ww. chorobami,
c. planuje hospitalizację i leczenie operacyjne w związku z ww. chorobami,
d. w ciągu ostatnich 3 lat przebywał na zwolnieniu lekarskim dłużej niż 30 kolejno następujących po sobie dni (nie dotyczy ciąży),
e. w dniu podpisania deklaracji przebywa na zwolnieniu lekarskim dłuższym niż 14 dni (nie dotyczy ciąży),
f. pobiera świadczenia rehabilitacyjne,
g. ma orzeczoną częściową lub całkowitą niezdolność do pracy?


OŚWIADCZENIE O WYKONYWANYM ZAWODZIE UBEZPIECZONEGO
Oświadczam, że nie wykonuję żadnego z niżej wymienionych zawodów:

Pracownik budowlany wykonujący pracę na wysokości (powyżej 6 m), pod ziemią lub przy rozbiórce budynków, pracownik leśny pracujący przy pozyskiwaniu drewna, pracownik tartaku, operator dźwigów lub suwnic, artysta cyrkowiec, kaskader, pracownik platformy wiertniczej, górnik i inny pracownik przemysłu wydobywczego pracujący pod ziemią, marynarz i rybak, ratownik górski, wodny lub lotniczy, funkcjonariusz agencji bezpieczeństwa, służb specjalnych lub formacji uzbrojonych, straży miejskiej, leśnej, kolejowej oraz ochrony mienia posiadający broń palną, policjant, strażak, żołnierz zawodowy, korespondent wojenny, nurek lub inna osoba wykonująca prace pod wodą, pracownik przy lub z wykorzystaniem materiałów wybuchowych (w tym ich transport), przewożenie paliw lub ładunków niebezpiecznych, elektryk pracujący przy napięciu powyżej 1000V, pilot poza licencjonowanymi liniami lotniczymi, sportowiec, kierowca wyścigowy i rajdowy, pracownik fizyczny przemysłu metalurgicznego w odlewniach, walcowniach.
OWU I KARENCJE
Szczegółowe warunki udzielania ochrony ubezpieczeniowej zawarte są wyłącznie w Wyciągu z Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Optymalny Wybór AXA, zmienionych umową generalną nr 2 (dalej: Wyciąg).
I. Oświadczam, że został mi doręczony Wyciąg przed wyrażeniem zgody na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową oraz przed wyrażeniem zgody na finansowanie przeze mnie kosztu składki ubezpieczeniowej.
II. Wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową świadczoną na podstawie Wyciągu i wyrażam zgodę na wysokości sum ubezpieczenia.
III. Wyrażam zgodę na finansowanie kosztu składki ubezpieczeniowej, której wysokość jest mi znana i ją akceptuję.
IV. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), że nieopłacenie składki ubezpieczeniowej jest równoznaczne z rezygnacją z ubezpieczenia. W takim przypadku ochrona ubezpieczeniowa wygasa z ostatnim dniem miesiąca polisy za który została opłacona składka.
V. Zapoznałem(am) się z karencjami dla nowo przystępujących, które wynoszą:
a) 10 miesięcy na urodzenie dziecka i urodzenie dziecka wymagającego leczenia, oraz
b)  6 miesięcy na inne zdarzenia ubezpieczeniowe z umów dodatkowych.
Karencji nie stosuje się w przypadku zdarzeń ubezpieczeniowych powstałych wskutek nieszczęśliwego wypadku.

Składka ze ubezpieczenie jest płatna z góry do ostatniego dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc udzielania ochrony ubezpieczeniowej.

Po otrzymaniu Deklaracji uczestnictwa w grupowym ubezpieczeniu na życie Optymalny Wybór AXA dla grup nieformalnych zobowiązuję się zapoznać ze wszystkimi Oświadczeniami, Deklaracjami, Upoważnieniami i Klauzulami zawartymi w Deklaracji uczestnictwa.
DANE UBEZPIECZONEGO
DANE OSÓB UPOSAŻONYCH
Można wskazać więcej niż jedną osobę uposażoną. Jeżeli jest większa ilość uposażonych proszę w rubryce "Dodatkowe osoby uposażone" wpisać dodatkowe osoby  z wszystkimi wymaganymi danymi  . Suma udziałów musi wynieść 100%.
 
DANE DO UBEZPIECZENIA
INFORMACJE DODATKOWE
Proszę wypełnić formularz i wcisnąć przycisk [ Dalej ]